KHUYẾN CÁO VỀ QUẢN LÝ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHI TRÊN SAU ĐỘT QUỴ
I – Khuyến cáo phục hồi chức năng chi trên cho bệnh nhân sau đột quỵ
Một trong những thiếu hụt chức năng phổ biến nhất sau đột quỵ là chức năng cánh tay, cổ tay, bàn tay bị liệt hoặc yếu làm cho thiếu hụt chức năng. Những suy giảm này làm cho giảm hoặc không thực hiện được các động tác sinh hoạt hàng ngày, ngoài ra còn có đau và giảm tầm vận động khớp. Trong khi khoảng ¾ số bệnh nhân đột quỵ có suy giảm chức năng chi trên, thì chỉ có 5-20% có thể phục hồi hoàn toàn trong 6 tháng đầu tiên sau đột quỵ. Những người liệt nhẹ đến trung bình sau đột quỵ có tiên lượng tốt về phục hồi, với 71% đạt được chỉ số khéo léo trong 6 tháng sau đột quỵ. Tuy nhiên, với nhóm bệnh nhân nặng 62% không đạt sự khéo léo trong 6 tháng đầu sau đột quỵ
Mặc dù phục hồi chức năng chi trên là một quá trình phức tạp, nhưng có nhiều phương pháp điều trị, kỹ thuật và phương thức điều trị được khuyến nghị dưới đây:
A – Nguyên tắc chung:
– Bệnh nhân được tham gia huấn luyện đúng nghĩa, phối hợp, lập đi lập lại, thích nghi dần dần, theo nhiệm vụ cụ thể và hướng tới mục tiêu nhằm tăng cường khả năng kiểm soát vận động và phục hồi chức năng vận động cơ (Evidence Level A)
– Việc huấn luyện nên khuyến khích việc sử dụng chi bị ảnh hưởng của bệnh nhân trong các nhiệm vụ chức năng và được thiết kế theo một phần hoặc toàn bộ các kỹ năng cần thiết trong sinh hoạt hàng ngày (ví dụ: gấp, cài cúc, đổ và nâng) (Evidence Level A)
B – Các liệu pháp cụ thể:
Lưu ý: Việc lựa chọn các liệu pháp điều trị thích hợp sẽ khác nhau giữa các bệnh nhân và phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của di chứng. Điều này cần được xem xét khi thiết lập các kế hoạch phục hồi chức năng mang tính cá thể hóa
– Cần cung cấp các bài tập tầm vận động khớp (thụ động, trợ giúp và chủ động) bao gồm cả đặt chi trên ở nhiều vị trí thích hợp và an toàn trong tầm kiểm soát của bệnh nhân (Evidence Level C)
– Kích thích điện chức năng (FES) vào cơ cổ tay và cơ cẳng tay nên được xem xét để giảm suy giảm vận động và cải thiện chức năng (Evidence Level A)
– Liệu pháp vận động nên xem xét cho nhóm bệnh nhân cảm giác và nhận thức bình thường với duỗi cổ tay là 200, duỗi ngón tay là 100 (Evidence Level A)
– Liệu pháp gương trị liệu nên được coi là phương pháp hỗ trợ cho liệu pháp vận động cho bệnh nhân liệt rất nặng. Nó có thể giúp cải thiện chức năng vận động chi trên và sinh hoạt hàng ngày (Evidence Level A)
– Mặc dù có nhiều bằng chứng khác nhau, nhưng kích thích cảm giác (ví dụ như kích thích dây thần kinh điện qua da, châm cứu, phản hồi sinh học) có thể được coi là một phương pháp hỗ trợ để cải thiện chức năng chi trên (Evidence Level B)
– Thực tế ảo, bao gồm cả kết hợp robot và hình thức chơi game có thể được coi là liệu pháp hỗ trợ các liệu pháp khác như một công cụ để cung cấp thêm cơ hội tham gia, phản hồi, lặp lại và định hướng nhiệm vụ (Evidence Level A)
– Nên tăng cường vận động tích cực giữa 2 buổi trị liệu. Ví dụ: lặp đi lặp lại phù hợp động tác của tay bị liệt kể cả thời gian nằm viện và ở nhà
– Nên luyện tập sức mạnh cơ chi trên bên liệt ngay khi có cơ lực mức độ từ nhẹ đến trung bình để tăng cường khả năng cầm nắm (Evidence level A). Luyện tập sức bền không làm trầm trọng mức độ và cường độ đau (Evidence Level A)
– Nên luyện tập bên liệt hơn là tập cả 2 bên trong cải thiện chức năng chi trên (Evidence Level A)
– Kích thích não không xâm lấn bao gồm kích thích từ trường xuyên sọ (rTMS) và kích thích dòng điện một chiều xuyên sọ (tDCS) có thể được coi là phương pháp bổ trợ cho liệu pháp phục hồi chi trên (Evidence Level A)
– Đối với bệnh nhân không có bất kỳ vận động cơ chủ động nào, bệnh nhân (và người chăm sóc) nên được huấn luyện các kỹ thuật bù trừ và cung cấp các thiết bị thích ứng để thực hiện các động tác sinh hoạt cơ bản (Evidence Level B). Tiếp tục huấn luyện và sử dụng các kỹ năng bù trừ cho đến khi bệnh nhân thực hiện được các động tác sinh hoạt cơ bản hoặc đến khi chức năng được cải thiện
– Huấn luyện kiểm soát chức năng thân trên nên đi kèm với huấn luyện các chức năng chi trên bị ảnh hưởng (Evidence Level C)
C – Thiết bị thích ứng:
– Các thiết bị thích ứng được thiết kế để cải thiện tính an toàn và chức năng có thể được xem xét nếu không có các phương pháp khác để thực hiện các nhiệm vụ chức năng cụ thể hoặc không thể học được các nhiệm vụ (Evidence Level C)
– Chỉnh hình hoạt động chức năng có thể được áp dụng để tạo điều kiện cho bệnh nhân có thể thực hiện được công việc cụ thể nào đó (Evidence Level B)
II – Khuyến cáo về kiểm soát co cứng vai, tay, bàn tay sau đột quỵ
Co cứng là hiện tượng tương đối phổ biến ở những người liệt vận động sau đột quỵ, có thể gây đau đớn, cản trở việc phục hồi chức năng và cản trở nỗ lực phục hồi chức năng. Nếu không được quản lý thích hợp, những người sống sót sau đột quỵ có thể bị mất tầm vận động tại các khớp liên quan, có thể dẫn đến co cứng. Mất tầm vận động khớp vĩnh viễn đã được báo cáo là xảy ra sớm nhất là từ ba đến sáu tuần sau đột quỵ. Mặc dù trong thực tế lâm sàng thường sử dụng các bài tập vận động hoặc kéo giãn và nẹp để ngăn ngừa hoặc điều trị chứng co cứng hoặc co cứng sau đột quỵ, nhưng thiếu bằng chứng chứng minh lợi ích của chúng. Trong khi điều trị bằng độc tố botulinum-type A có thể làm giảm co cứng khu trú ở ngón tay, cổ tay và khuỷu tay và có thể giảm đau, nhưng vẫn chưa chắc chắn liệu có cải thiện được không với chức năng chi trên. Sau khi hoàn thành việc phục hồi chức năng ban đầu, việc theo dõi liên tục nên được xây dựng trong các quy trình và hệ thống theo dõi để xác định những thay đổi trong tình trạng co cứng cần điều trị. Đối với những trường hợp phức tạp về quản lý tình trạng co cứng, nên giới thiệu đến bác sĩ có kiến thức về các lựa chọn điều trị toàn diện về chứng co cứng vì các liệu pháp mới đang phát triển để lựa chọn.
Khuyến cáo:
– Tình trạng co cứng có thể được kiểm soát bằng cố định kiểu chống co cứng, các bài tập tầm vận động và/hoặc kéo giãn (Evidence Level C)
+ Sử dụng một nẹp cố định thường xuyên không được khuyến khích (Evidence Level A)
+ Ở một số bệnh nhân được chọn việc sử dụng nẹp có hữu ích nhưng cần cá thể hóa sự lựa chọn
– Việc sử dụng Botilinum có thể được sử dụng để tăng cường tầm vận động và giảm đau cho bệnh nhân có triệu chứng co cứng khu trú (Evidence Level A)
– Thuốc uống có thể xem xét điều trị chứng co cứng cơ, nhưng tác dụng phụ là mệt mỏi, buồn ngủ, nhưng tác dụng không đáng kể
+ Tizanidine có thể được sử dụng để điều trị liệt cứng toàn thân (Evidence Level B)
+ Baclofen có thể được sử dụng như một giải pháp thay thế chi phí thấp hơn để điều trị chứng co cứng toàn thân ((Evidence Level C)
+ Nên tránh dùng benzodiazepine do tác dụng phụ gây an thần, có thể làm giảm khả năng hồi phục (Evidence Level C)
III – Khuyến cáo kiểm soát đau vai và đau vùng phức hợp sau đột quỵ
Tỷ lệ đau vai sau đột quỵ đã được báo cáo là khoảng 30% trong năm đầu tiên, mặc dù các ước tính rất khác nhau giữa các nghiên cứu. Đau vai có liên quan đến cử động cánh tay bị liệt, giảm khả năng tham gia vào các hoạt động phục hồi chức năng, thời gian nằm viện lâu hơn và giảm chất lượng cuộc sống. Vì đau vai rất khó điều trị một khi đã hình thành nên việc phòng ngừa, bắt đầu sớm được nhấn mạnh.
Đau vai có thể do liệt gây ra và các tổn thương thứ cấp như chấn thương (thường do chăm sóc bệnh nhân không đúng cách) và co cứng
A – Phòng ngừa đau và bán trật khớp vai do liệt nửa người
Các chiến lược bảo vệ khớp nên được áp dụng ngay giai đoạn sớm và giai đoạn liệt mềm để ngăn ngừa và giảm thiểu đau và chấn thương vai:
– Tư thế phù hợp và hỗ trợ cánh tay khi nghỉ ngơi (Evidence Level B)
+ Bảo vệ và hỗ trợ cánh tay khi di chuyển, tránh kéo căng quá mức cánh tay liệt (Evidence Level B)
+ Bảo vệ và nâng đỡ cánh tay trong quá trình di chuyển bệnh nhân bằng xe lăn, ví dụ sử dụng gối để nâng đỡ cánh tay liệt (Evidence Level C)
+ Không khuyến khích sử dụng đai cheo cánh tay, trừ giai đoạn liệt mềm vì làm giảm sự vận động tay, tăng co cứng (Evidence Level C)
– Đối với cánh tay bị liệt mềm, xem xét kích thích điện
– Không nên sử dụng ròng rọc (Evidence Level A)
– Không để vai gấp duỗi thụ động quá 900 (Evidence Level B)
– Nhân viên y tế, bệnh nhân và người chăm sóc bệnh nhân phải được huấn luyện để định vị và xử lý chính xác khớp vai (Evidence Level A). Ví dụ, vị trí cánh tay chuẩn và trợ giúp di chuyển cánh tay tránh kéo quá mức và quá tầm khớp vai
B – Kiểm soát đau
– Các phương pháp điều trị đau liên quan đến hạn chế tầm vận động bao các kỹ thuật vận động, kéo giãn nhẹ nhàng và bao gồm cả xoay trong, xoay ngoài vai (Evidence Level B). Hoạt động tầm vận động nên được tăng dần cùng với sự phục hồi các cơ vùng vai
– Băng dán cố định vai bị ảnh hưởng đã được chứng minh có tác dụng giảm đau (Evidence Level A).
– Nếu không có chống chỉ định, thuốc giảm đau (chẳng hạn ibuprofen hoặc opioid) có thể được sử dụng tùy trường hợp (Evidence Level C).
– Tiêm botilinum cơ ức đòn chũm có thể được sử dụng trong trường hợp đau do liệt liên quan đến co cứng cơ (Evidence Level B).
– Tiêm corticosteroid có thể được sử dụng cho bệnh nhân đau liên quan chấn thương hoặc viêm ở bệnh nhân liệt nửa người (Evidence Level B).
C – Phù tay
Đối với bệnh nhân bị phù tay có thể xem xét các biện pháp can thiệp sau
– Các bài tập tầm vận động từ thụ động, trợ giúp tích cực đến chủ động ((Evidence Level C)
– Khi nghỉ ngơi, nên đưa cánh tay lên cao nếu có thể (Evidence Level C)
– Xoa bóp ngược dòng (xoa bóp từ dưới bàn tay ngược lên cánh tay) (Evidence Level B)
– Vận động nhẹ nhàng bàn tay và ngón tay (Evidence Level C)
– Sử dụng găng áp lực nén (Evidence Level C)
D – Hội chứng đau vùng phức hợp (hay hội chứng vai tay hoặc loạn dưỡng phản xạ giao cảm)
– Phòng ngừa: Các bài tập tầm vận động khớp chủ động tích cực hoặc thụ động có thể ngăn ngừa đau vùng phức hợp (Evidence Level C)
– Chẩn đoán dựa trên các biểu hiện lâm sàng bao gồm đau gân cơ gian đốt, các khớp bàn ngón kết hợp với phù nề mặt mu bàn tay, da bị biến dưỡng, tăng cảm da và vận động hạn chế
– Xử trí: Có thể dùng corticoid đường uống sớm, liều 30-50mg/ngày trong 3-5 ngày, sau đó giảm liều trong 1-2 tuần để giảm sưng và đau (Evidence Level B)
Các lựa chọn xử trí khác: Điện xung kích thích (TENS), châm cứu, nhiệt nóng, thuốc chống trầm cảm…
PHÒNG KHÁM YHCT-PHCN HOÀN XUÂN
PHỤ TRÁCH: BS CKII NGUYỄN XUÂN THẮNG
ĐỊA CHỈ: 52 VƯỜN LÀI, P. TÂN THÀNH, Q. TÂN PHÚ, TP. HCM
ĐT: 0903380057, 0986026355
